Met onderstaande vragenlijst krijg je een indruk van de vergeetachtigheid van een ander. Deze vragenlijst is een verkorte Nederlandse versie van een veelgebruikte internationale test en heet officieel IQCODE-N. Vergelijkbare vragen worden ook gebruikt bij een dementieonderzoek door de huisarts of op de geheugenpolikliniek. Je kunt je zo eventueel voorbereiden op een gesprek met de huisarts of andere hulpverlener. De lijst bestaat uit 16 meerkeuzevragen.
Geef bij elke vraag aan wat op de betreffende persoon van toepassing is vergeleken met de situatie van 10 jaar geleden. Dus, is het nu beter of slechter dan tien jaar geleden?